Stemer und Burtscher - Schadensmeldung KFZ - stemer-burtscher.at

Stemer & Burtscher Versicherungs- und Vermögensberatung
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Schadensmeldung KFZ

Schadennummer / Polizzennummer

Vor- und Zuname des Versicherungsnehmers / Firma

PLZ / Ort / Straße / Hausnummer

Versicherung

Polizzen-Nummer

Versicherungsgesellschaft

Kfz-Haftpflicht

Kfz-Haftpflicht-Versicherungsgesellschaft

Kollisionskasko-Versicherung

Kollisionskasko-Versicherung-Versicherungsgesellschaft

Elementarkasko-Versicherung

Elementarkasko_Versicherung_Versicherungsgesellschaft

Insassenunfall-Versicherung

Insassenunfall_Versicherung_Versicherungsgesellschaft

Verkehrsservice_Versicherung

Verkehrsservice_Versicherung_Versicherungsgesellschaft

Rechtsschutz_Versicherung

Rechtsschutz_Versicherung_Versicherungsgesellschaft

Ereignisbeschreibung

Schadendatum / Uhrzeit

Ort

Verletzte

ja

nein

Behördlich aufgenommen?

ja

nein

Von wem?

Geschäftszahl

Genaue Sachverhaltsdarstellung ( mit Skizze)

Ihre Beurteilung des Verschuldens?

kein Verschulden

Teilverschulden

Eigenverschulden

Versichertes KFZ

Marke / Modell

Insassenanzahl inkl. Lenker

Erstzulassung

Vinkulierung der Kaskoversicherung / Leasinggeber

Beschädigte Fahrzeugteile

Lenker des versicherten Fahrzeug

Vor- und Zuname

Geburtsdatum

PLZ / Ort / Strasse / Hausnummer

Führerscheinnummer

Gruppe(n)

ausgestellt am:

ausgestellt von:

Fremdes KFZ

Marke / Modell / Type

Insassenanzahl inkl. Lenker

Kennzeichen

Kaskoversicherer / Polizzennummer

Haftpflichtversicherer / Polizzennummer

Beschädigte Fahrzeugteile

Erkennbare Vorschäden

Lenker (Fremdes Fahrzeug)

Vor- und Zuname

Geburtsdatum

PLZ / Ort / Straße / Hausnummer

Eigentümer (Fremdes Fahrzeug)

Vor- und Zuname

Geburtsdatum

PLZ / Ort / Straße / Hausnummer

Verletzte Person

Vor- und Zuname

PLZ / Ort / Straße / Hausnummer

Verletzung tödlich?

ja

nein

Sicherheitsgurt/Helm?

ja

nein

Insasse im versicherten Fahrzeug?

ja

nein

Art der Verletzung

Sonstige Sachschäden

Beschädigte Sache

Vor- und Zuname des Eigentümers

Anschrift des Eigentümers (PLZ / Ort / Straße / Hausnummer)

Zeuge

Vor- und Zuname

Geburtsdatum

PLZ / Ort / Straße / Hausnummer

Allgemeine Fragen

Wurde das Fahrzeug mit Wissen und Willen des Versicherungsnehmers benutzt?

ja

nein

Hat der Lenker innerhalb der letzten 8 Stunden vor dem Unfall Alkohol zu sich genommen?

ja

nein

Wenn ja, in welcher Menge?

Welche Werkstätte wirde die Reparatur durchführen?

Wann wird ihr Fahrzeug dorthin überstellt?

Reparaturkosten lt. Voranschlag

Fuss

Ort, Datum

E-Mail*

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